Case Report
CASE REPORT ตอน Divergence insufficiency
CASE REPORT ตอน Divergence insufficiency
บทนำ
ปัญหาการมองเห็นนั้นไม่ใช่เรื่องของสายตาเพียงอย่างเดียว แต่การมองเห็นที่สมบูรณ์แบบนั้นต้องมีองค์ประกอบ 3 อย่างคือ ระบบสายตา(Refrective) , ระบบกล้ามเนื้อตา(Motor) , ระบบสมอง(Sensory ) เพราะฉะนั้นหากคนไข้มีปัญหาด้านการมองเห็นเราควรตรวจเช็คการทำงานของระบบกล้ามเนื้อตาควบคู่กันไปด้วยเสมอ
แต่ในความเป็นจริงนั้นในปัจจุบันจะหาบุคลากรที่มีความเชี่ยวชาญด้านการตรวจฟังก์ชันการทำงานของกล้ามเนื้อตามีจำนวนน้อยมาก ๆ ร้านแว่นตาทั่วไปที่เห็นส่วนใหญ่ก็ไม่สามารถตรวจวิเคราะห์ได้ ทำให้ผู้มีปัญหาด้านระบบการมองเห็นไม่ได้รับการตรวจสายตาทั้งระบบ ได้รับเพียงแค่การตรวจวัดสายตา สั้น ยาว เอียง เพียงเท่านั้น ที่สำคัญผู้มีปัญหาการมองเห็นหลาย ๆ คนยังไม่ทราบเสียด้วยซ้ำไปว่านอกจากปัญหาสายตาแล้วยังมีอีกหนึ่งปัญหาที่ต้องได้รับการตรวจวัดและแก้ไข ฟื้นฟู ซึ่งปัญหาสำคัญนั้นก็คือปัญหากล้ามเนื้อตานั่นเอง
เข้าเรื่อง
คนไข้รายหนึ่งเพศหญิงอายุ 38 ปี เดินเข้ามาสอบถามกับทางร้านว่าทางร้านสามารถตรวจกล้ามเนื้อตาได้ไหม พอดีเห็นในเพจเฟสบุ๊คของทางร้านว่าทางร้านสามารถตรวจวิเคราะห์ได้เลยเข้ามาสอบถาม ทางร้านจึงถามกลับไปว่าที่ว่ามีปัญหากล้ามเนื้อตานั้นอาการเป็นอย่างไร คนไข้จึงเริ่มเล่าความเป็นมาของระบบการมองเห็นของตัวเองให้ฟังดังนี้
คนไข้มีปัญหาเวลามองไกลเห็นภาพซ้อนตลอด แต่ไม่มีปัญหาระยะใกล้ ขับรถทางไกลไม่ได้เลย เวลาจอดรถจะกะระยะยาก ที่สำคัญกะระยะเบรกพลาดตลอด รู้สึกทรมานมากเวลาใช้สายตามองไกล เป็นมาได้ประมาณ 2 ปี ไม่มีโรคประจำตัว ไม่เคยเกิดอุบัติเหตุไม่มียาอะไรที่ต้องทานเป็นประจำ หลังจากที่เป็นก็ตระเวนตัดแว่นตามาหลายที่แต่ปัญหาก็ยังคงเป็นอยู่เหมือนเดิม หลังจากนั้นจึงเริ่มเข้าไปหาหมอตาและเข้าไปหาหมอตาหลายที่หมอก็บอกได้เพียงว่ามีปัญหากล้ามเนื้อตา ให้ไปหาหมอเฉพาะทางที่เชี่ยวชาญด้านกล้ามเนื้อตาโดยเฉพาะ คนไข้จึงเดินทางไปหาหมอตาในโรงพยาบาลในมหาวิทยาลัยแพทย์แห่งหนึ่ง หมอได้ทำการตรวจฟังก์ชั่นการทำงานของกล้ามเนื้อตา(ผมได้สอบถามคนไข้ว่าคุณหมอตรวจด้วยวิธีไหน คนไข้บอกว่าหมอตรวจโดยใช้วิธี cover uncover test) และหาจำนวนมุมเหล่ได้ 12 prism BO คุณหมอแนะนำการรักษา 3 แนวทางคือ
- ฉีดโบท็อก โดยหวังให้กล้ามเนื้อตามีแรงในการเบนออกของตามากยิ่งขึ้น แต่คุณหมอไม่รับรองผลการรักษา โดยให้เหตุผลว่าโบท็อกที่ฉีดบอกไม่ได้ว่าจะเพิ่มแรงของกล้ามเนื้อตา(Positive fusion vergence)ได้มากน้อยเพียงได
- ผ่าตัดเพื่อแก้ปัญหากล้ามเนื้อตา วิธีนี้คุณหมอแนะนำว่าเป็นวิธีที่ดีที่สุดแต่ก็ไม่รับรองผลการรักษาว่าจะกลับมาเป็นปรกติเลวร้ายที่สุดอาจจะเปลี่ยนระยะการเป็นระยะไกลกลายเป็นทำให้ระยะใกล้มีปัญหาก็ได้
- ใช้แว่นตาที่เป็นเลนส์ prism ในการแก้ไขปัญหาในการรวมภาพของทั้งสองตา
เมื่อเห็นแนวทางในการรักษาคนไข้จึงปรึกษาหมอต่อว่าอยากทำเลนส์ prism ลองใช้ดูก่อนเพราะตัวเองก็ใส่แว่นตาอยู่แล้วจึงอยากลองแก้ไขด้วยแว่นตาก่อน คุณหมอจึงแนะนำต่อว่าให้คนไข้ไปหาผู้เชี่ยวชาญในการตรวจกล้ามเนื้อตาและจ่ายเลนส์ prism เพราะที่หมอเครื่องมือไม่พร้อม คนไข้จึงเสาะหาหลายที่แต่ก็ไม่มีที่ไหนสามารถตรวจวิเคราะห์และแก้ไขปัญหาให้ได้ จึงเป็นที่มาว่าทำไมคนไข้จึงต้องมาที่ “ศูนย์แว่นตาเรือนทอง นครสวรรค์”
ข้อมูลด้านสายตา
แว่นเดิมที่ใช้
OD = -6.25 -1.00 x 180 VA 20/20-2
OS = -6.25 -1.00 x 180 VA 20/30+2
สายตาที่วัดได้ใหม่
OD = -6.25 -1.25 x 175 VA 20/20
OS = -6.25 -1.50 x 175 VA 20/20
Esophoria @ distance 9 prism BO
Orthophoria @ near
No vertical phoria
AC/A = 2:1
จากการวิเคราะห์จากผลตรวจคนไข้อยู่ในกลุ่มอาการ กำลังในการเบนออกของตาในระยะไกลอ่อนแรง ภาษาอังกฤษเรียกว่า Divergence insufficiency
คนไข้รายนี้มองเห็นภาพซ้อนในระยะไกลตลอดเวลา การจ่ายเลนส์ prism BO เพื่อแก้ไขปัญหาการมองระยะไกลต้องระมัดระวังเพราะหากจ่ายในปริมาณที่มากเกินไปจะทำให้ในระยะใกล้จะเป็น Exophoria @ near ทำให้ตาต้องออกแรงชดเชยการเบนเข้าของตา(Positive fusional @ near) เพิ่มขึ้น
จากผลการตรวจและนำมาวิเคราะห์ถึงผลกระทบที่อาจเกิดขึ้นถ้าหากทางร้านจ่ายเลนส์ปริซึมมากไปจะทำให้ดวงตาเกิดเป็นเหล่ออกซ่อนเร้นในระยะใกล้ (exophoria @ near) ทำให้ดวงตาต้องออกแรงชดเชยการเบนเข้าของตา (Positive fusional vergence @ near) อีกอาจทำให้มีปัญหาระยะใกล้ได้ ทางร้านจึงพิจารณาจ่ายค่าสายตาพร้อมกับเลนส์ prism BO ไปบางส่วน เพื่อไม่ให้กระทบกับการมองใกล้ ที่เหลือให้คนไข้ออกแรงชดเชยกล้ามเนื้อตาเอง ดังนี้
OD = -6.25 -1.25 x 175 VA 20/20 2 prism BO
OS = -6.25 -1.50 x 175 VA 20/20 2 prism BO
หลังจากจ่ายแว่นตาตามค่าสายตาและ prism BO ในเลนส์แล้ว เมื่อคนไข้รับแว่นในแว๊ปแรกคนไข้รู้สึกว่ายังมีภาพซ้อนอยู่ แต่ผ่านไปประมาณ 5 นาที ภาพซ้อนเริ่มน้อยลง และผ่านไปประมาณ 10 นาที ภาพซ้อนหายไป ภาพที่เห็นมีมิติมากยิ่งขึ้น มองไกลได้สบายตาขึ้น ไม่มีปัญหาเวลามองใกล้ (Positive fusional vergence @ near สามารถทำให้มองใกล้ไม่มีปัญหา) คนไข้ยิ้มออก คนไข้ขอเวลาปรับตัวสัก 2-3 วัน ทางร้านแนะนำต่อว่าให้หัดบริหารกล้ามเนื้อตาเพิ่มเติมทั้งระยะไกลและระยะใกล้
ผ่านไป 1 สัปดาห์ ทางร้านได้โทรไปสอบถามถึงการปรับตัว และผลลัพธ์จากการใช้เลนส์ prism คนไข้แจ้งว่าหลังจากตื่นนอนและสวมแว่นใน 15 นาทีแรกยังเห็นภาพซ้อนอยู่บ้างแต่หลังจากครึ่งชั่วโมงผ่านไปภาพซ้อนก็จะหายไปสามารถทำกิจกรรมระหว่าวันได้ปรกติ แต่หากวันไหนที่ร่างกายสดชื่นจะปรับตัวและ fusion ภาพเข้าหากันได้เร็วขึ้น โดยรวมคนไข้สบายตามากขึ้นคุณภาพชีวิตดีขึ้น หลังจากนั้นทางร้านก็โทรสอบถามอาการเป็นระยะ ๆ หนึ่งเดือน 3 เดือน และ 6 เดือน ในช่วงนั้นก็มีการดัดแต่งทรงแว่นบ้างเพราะบางช่วงคนไข้ใส่แว่นแล้วแว่นตก
ว๊าปผ่านไป 1 ปี คนไข้เข้ามาปรึกษาที่ร้านว่าตอนนี้ปรับโฟกัสภาพตอนเช้าใช้เวลานานขึ้นโดยใช้เวลา 45 นาที ถึงหนึ่งชั่วโมง ทางร้านจึงได้ขอตรวจเพิ่มเติมผลตรวจปรากฏว่า
Esophoria @ distance ที่เคยวัดได้ 9 prism BO ตอนนี้วัดได้ 15 prism BO มากขึ้นถึง 6 prism ทางร้านจึงแนะนำให้ไปหาหมอและได้เขียน Report ให้หมอได้ดูผลตรวจอีกครั้งหนึ่ง คนไข้แจ้งว่าเมื่อคุณหมอได้ดูใบ Report คุณหมอจึงตรวจซ้ำด้วยวิธี cover uncover test ผลตรวจปรากฏว่าคุณหมอตรวจได้มากถึง 18 prism คุณหมอบอกว่าจำนวน prism ที่เป็นไม่นิ่ง คุณหมอแนะนำว่าต้องผ่าตัดกล้ามเนื้อตาแต่ไม่รับรองว่าจะหายหรือไม่และอาจจะมีปัญหาโดยการเปลี่ยนระยะการเป็น (ผมสันนิษฐานว่าคุณหมออาจจะกลัวว่าผ่าตัดแล้วคนไข้จะหายจากระยะไกลแต่เป็นในระยะใกล้แทน) และอาจต้องผ่าตัดใหม่อีก
เมื่อคนไข้ได้รับทราบข้อมูลจากคุณหมอคนไข้จึงขอกลับมาคิดไตร่ตรองก่อน คนไข้เริ่มคิดหนักและได้ไปปรึกษาหมออีกท่านหนึ่งถึงการทำ Lasix ว่าหากทำแล้วปัญหากล้ามเนื้อตาจะดีขึ้นไหม คุณหมอตอบว่าอาจจะดีขึ้นบ้าง คนไข้จึงตัดสินใจทำ Lasix หลังจากทำ Lasix ผลปรากฏว่าสายตาจากสั้นหกร้อยกว่ากลับมาใกล้เคียงกับปรกติคนไข้รู้สึกพึงพอใจ ภาพซ้อนระยะไกลที่เคยเห็นก็ลดลงแต่ก็ยังมีภาพซ้อนอยู่บ้าง แต่โดยรวมคนไข้รู้สึกดีที่ไม่ต้องสวมแว่นหนา ๆ แล้ว
หลังจากพักฟื้นจากการทำ Lasix แล้วคนไข้ได้กลับมาที่ร้านเพื่อมาทำแว่น prism อีกครั้งหนึ่ง เพื่อแก้ปัญหาภาพซ้อนที่ยังเป็นอยู่ ผลการตรวจวัดสายตาและตรวจฟังก์ชันการทำงานของกล้ามเนื้อตาเป็นดังนี้
OD = -0.25 VA 20/20
OS = -0.25 VA 20/20
BCC +0.50
Esophoria @ distance 13 prism BO
AC/A = 2:1
ด้วยการที่หากจ่าย prism BO ในปริมาณมากไปแล้วกลัวว่าจะมีผลกระทบต่อกล้ามเนื้อตาในการมองระยะใกล้ และจะได้ไม่เป็นภาระต่อระบบ Positive fusion vergence @ near มากเกินไป ทางร้านจึงจ่ายไปข้างละ 2.5 prism BO ผลการจ่ายเป็นดังนี้
OD = -0.25 D 2 prism BO
OS = -0.25 D 2 prism BO
เมื่อลูกค้ารับแว่นลูกค้าใช้เวลาปรับตัวในช่วงแรกประมาณ 20 นาที หลังจากนั้นคนไข้ก็สามารถรวมภาพได้เป็นปรกติ คนไข้บอกว่าขอเวลาสร้างความคุ้นเคยสัก 2-3 วัน หลังจากนั้นผ่านไปประมาณ 2 สัปดาห์ทางร้านได้โทรไปสอบถามอาการ คนไข้บอกว่าแว่นอันนี้สบายตาดีมาก ตอนเช้าใช้เวลา fusion เพื่อรวมภาพไม่เกิน 10 นาที ตอนนี้คนไข้รู้สึกมีความสุข ไม่ต้องใส่แว่นหนา ๆ มองภาพก็ไม่ซ้อน แต่มีปัญหานิดหนึ่งคือเริ่มมีสายตายาวระยะใกล้เล็กน้อย แต่คนไข้บอกว่าดูหนังสือก็เอาออกห่างนิดหนึ่งก็ได้ คนไข้ยังไม่อยากใส่เลนส์โปรเกรสซีฟ
สรุป
ปัญหาด้านระบบการมองเห็นนั้นมันมีอะไรที่มากไปกว่าสายตาสั้น ยาว เอียง สายตาคนแก่ เท่านั้น แต่ยังมีอีกสิ่งหนึ่งที่สำคัญคือระบบการทำงานของกล้ามเนื้อตา หากระบบกล้ามเนื้อตาและสายตาทำงานสัมพันธ์กันแล้วระบบการมองเห็นของเราก็จะสมดุล มองภาพและมองโลกอย่างสวยงามมากยิ่งขึ้น
ผมเองในฐานะผู้ให้บริการด้านสายตาทุกครั้งที่ทำงานและทำการแก้ไขปัญหาด้านระบบการมองเห็นให้กับลูกค้าจะมีความสุขกับการทำงานทุกครั้ง และยิ่งเมื่อได้เห็นรอยยิ้มของลูกค้าขณะสวมใส่แว่นตาที่เป็นผลงานของเรายิ่งรู้สึกว่ามีความสุขเพิ่มขึ้นอีก
“แว่นตาที่ดีไม่จำเป็นต้องถูกหรือแพงที่สุด แต่แว่นตาที่ดีต้องสวมใส่แล้วชัดเจนที่สุด สวมใส่แล้วทำให้เรามีคุณภาพชีวิตที่ดีที่สุด นี่คือนิยามของคำว่าดีที่สุดสำหรับแว่นตาที่เราต้องการเพียงแค่ 1 อัน เท่านั้น”
อนิรุจน์ เรือนทองดี
ผู้เชี่ยวชาญด้านระบบการมองเห็น
[2020-03-04]